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刑事自诉状

刑事自诉状

自诉人:             性别:        民族:

出生日期:               身份号码:    

住址:

联系电话:

被告人:             性别:        民族:

出生日期:               身份号码:    

住址:

联系电话:

自诉罪名:

自诉请求:                                                  

                                                            

事实与理由:                                                

                                                            

                                                           

                                                            

此致

  深圳市福田区人民法院

自诉人:

   

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