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刑事自诉状
自诉人： 性别： 民族：
出生日期： 身份号码：
住址：
联系电话：
被告人： 性别： 民族：
出生日期： 身份号码：
住址：
联系电话：
自诉罪名：
自诉请求：
事实与理由：
此致
深圳市福田区人民法院
自诉人：
年 月 日
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