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授权委托书
委托人：
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受委托人：
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受委托人：
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本人现委托上列受委托人在我与 纠纷一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限为以下第 项：
第1项：一般代理。
第2项：特别授权代理：即提出、变更、放弃诉讼请求，提起反诉，申请回避，提出证据，进行辨论，接受和解与调解，代领法律文书及退费，申请执行，提起上诉等。
委托人签名：
年 月 日
附件：