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授权委托书

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本人现委托上列受委托人在我与           纠纷一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限为以下第  项:

1项:一般代理。

2项:特别授权代理:即提出、变更、放弃诉讼请求,提起反诉,申请回避,提出证据,进行辨论,接受和解与调解,代领法律文书及退费,申请执行,提起上诉等。  

委托人签名:

    

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